拉萨市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

  第一条　为建立统一的西藏自治区城乡居民基本医疗保险制度，实现城镇居民基本医疗保险和农牧区医疗制度整合，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法的通知》（人社部发〔2012〕53号）、《西藏自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（藏政发〔2018〕35号）、《西藏自治区人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（藏政办发〔2019〕64号）、《关于完善城乡居民高血压 糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（藏医保〔2019〕149号）、《拉萨地区城镇职工基本医疗保险试点实施方案若干政策问题说明的通知》（藏劳社厅发〔2001〕47号）、《西藏自治区城镇职工基本医疗保险试点完善方案的通知》(藏劳社办〔2007〕291号)、《西藏自治区农牧区医疗管理办法》(西藏自治区人民政府令第116号)、《关于推进“健康拉萨”建设的指导意见》(拉委发〔2017〕1号)、《关于做好拉萨市寺庙僧尼参加社会保险工作的通知》(拉宗组办发〔2014〕13号)文件要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。本办法中医保部门是指市医疗保障局和各县（区）医疗保障局。

第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持自愿参保、个人缴费与财政补助相结合；坚持筹资标准、保障能力与经济社会发展水平相适应；坚持以住院统筹、普通门诊、门诊特殊病和 “两病”（高血压、糖尿病）门诊用药统筹支付相结合的原则，促进城乡居民基本医疗保险工作健康发展。

第四条 全面实施全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，按照政策统一、管理规范、基金共济、运行稳健的总体思路，以实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金监管“六统一”和“提升服务效能”为基本要求，推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险等有序衔接，通过制度的系统性、整体性、协同性建设，建立统收统支的全市城乡居民基本医疗保险运行体系。　

第二章 参保缴费

 第五条 参保范围：城乡居民医保实行属地化管理。覆盖范围包括现有城乡居民，我市行政区域内未参加职工基本医疗保险覆盖范围的人员。具体包括：

（一）具有我市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险制度的城乡居民；

（二）我市行政区域内的学龄前儿童、中小学生、西藏班学生（含高中散插班学生）及在各类全日制普通高等学校（含科研院、所、西藏民族大学）、中等专业技术学校、技工学校、区外全日制普通高等学校的各类学生，按户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险；

（三）取得我市《外国人永久居留身份证》，且未参加城镇职工基本医疗保险的外国籍人员；

（四）在编寺庙僧尼可自愿选择参加寺庙所在地或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险，但不得重复参保； 

（五）异地搬迁人员基本医疗保险关系转移之前在原户籍所在地自愿选择参加城乡居民基本医疗保险，基本医疗关系转移之后在现居住所在地参加城乡居民基本医疗保险，不受登记缴费期限制；

（六）我市行政区域内的随军家属、购房入户人员；

（七）未满1周岁的婴儿在取得我市户籍后，即使当年参加城乡居民基本医疗保险，不受登记缴费期限制。

第六条 符合我市参保条件的城乡居民，应当持户口簿、身份证、相关优待证件原件及复印件、本人1寸免冠照片3张到户籍所在地单位（寺庙）、乡镇、街道办事处（村、居）（含随军家属、购房入户人员）申请参保登记，参保登记时相关部门应确认人员信息，缴费档次，并填写参保登记信息表（一式三份），由上述部门审核汇总后统一向所属医保部门申报登记，交由税务部门统一征缴。

第七条 城乡居民基本医疗保险实行集中征缴为主、零星（含因离职等原因暂停城镇职工基本医疗保险的）征缴为补充的参保方式，当年缴费次年享受居民基本医疗保险待遇，集中申报登记缴费期为每年10月1日至12月31日，参保人员按年度一次性缴纳全年参保缴费，于次年1月1日至12月31日按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。未在规定时限内集中征缴的城乡居民，可以通过零星缴费方式参保，按照当年个人缴费标准和财政补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起60天后开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。参保缴费之前发生的医疗费用和等待期发生由个人全额支付。    

第八条 城乡居民参保登记缴费后，由医保部门发放医保卡，作为参保人员享受医保的身份凭证。

第九条 参保人员不得重复参加城镇职工、城乡居民以及其他基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

第三章 基金筹集

第十条  城乡居民医保基金由拉萨市级筹集，实行个人缴费与财政补助相结合为主的渠道筹资方式。

第十一条  城乡居民基本医疗保险年度总筹资标准，按照国家每年规定的最低标准基础上，结合我市经济发展水平和城乡居民基本医疗保险基金运行情况合理确定（2020年每人每年财政补助标准不低于800元）。个人缴费标准可自愿选择60元、120元、250元三个档次进行缴费。具体筹资标准和个人缴费标准，应当由医保部门结合实际情况适时调整。

第十二条  参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人缴纳的每年250元由自治区、拉萨市两级财政代为缴纳。

第十三条  重度残疾人员、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象等特殊困难人群参保时，个人缴费250元由医疗救助资金代为缴纳；建档立卡贫困人员和重点优抚对象的个人缴费250元中个人缴纳60元，差额190元由自治区、拉萨市人民政府财政定额补贴，该人员享受250元档次医疗保障待遇。

第十四条  对寺庙僧尼个人缴费部分，获得市、县级荣誉称号的先进寺庙的僧尼和先进僧尼个人分别按50%和25%的比例由颁发荣誉的政府财政给予补助；获得自治区级荣誉称号的先进寺庙的僧尼和先进僧尼个人缴费补助资金由自治区政府财政全额承担。

第十五条  允许有条件的乡村集体经济组织对个人缴费距国家规定标准的差额部分给予补助。

第十六条  市县（区）财政部门要将城乡居民基本医疗保险政府补助纳入同级财政年度预算安排，并确保每年3月底前及时、足额拨付到位。中央和自治区级财政补助资金实行当年预拨，次年按照实际参保人数结算。

第四章 待遇保障

第十七条  基金支付实行住院统筹、门诊特殊病统筹、普通门诊、“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药统筹支付政策相结合的支付方式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行支付。

第十八条  住院医疗待遇

（一）起付线标准。一级、二级定点医疗机构住院起付线标准200元，三级定点医疗机构住院起付线标准500元。当年第二次住院起付线为首次住院起付线的70%；当年第三次及以上住院起付线为首次住院起付线的50%；

（二）报销比例。一级、二级定点医疗机构就医产生的医疗合规费用，选择250元档次的按照90%予以报销，选择120元档次的按照70%予以报销，选择60元档次的按照60%予以报销，三级医疗机构和区域外各级医疗机构住院产生的合规医疗费用，选择250元档次的按照85%予以报销，选择120元档次的按照65%予以报销，选择60元档次的按照55%予以报销；

（三）跨省异地就医医疗费用支付比例较区内就医支付比例降低10%，起付线按三级医院规定执行；

（四）在藏（中）医医疗机构住院，按降低一个起付线标准执行；

（五）日间手术产生的当日合规医疗费用按住院待遇支付（定点医疗机构需向医保部门备案日间手术病种）；

（六）城乡居民基本医疗保险年度最高累计支付限额为6万元；

（七）建立起付线和支付比例动态调整机制，根据社会发展和基金收支状况，可适时调整起付线和支付比例，由市医疗保障部门予以调整。

第十九条 门诊特殊病待遇。将农牧区和城镇居民基本医疗保险中的门诊特殊病种全部保留并合并，不少于现有病种数目，由符合条件的定点医疗认定并存档；市医疗保障部门制定门诊特殊病病种目录，参保人员享受门诊特殊病待遇不受认定医院限制，但不得在同一时间内重复享受门诊特殊病待遇，不设起付线，支付比例根据参保人员个人选择缴纳250元、120元、60元档次，产生的合规医疗费用分别按90%、70%、60%比例给予支付，统筹支付金额与年度住院费用累计计算。

第二十条 普通门诊待遇。取消城乡居民基本医疗保险的家庭账户，建立普通门诊统筹专户，取消后仍留有家庭账户余额资金的，可继续用于补贴参保人员在定点医疗机构住院、门诊特殊病、普通门诊、“两病”门诊自付医疗费用，由市医疗保障部门建立家庭账户专户，发放统一的城乡居民医保卡，作为此项资金的过渡措施。

城乡居民基本医疗保险筹资总额的20%用于建立普通门诊统筹制度。普通门诊统筹的报销起付线标准100元，产生的合规医疗费用支付比例60%，年度最高支付限额为300元，起付线以下和年度最高支付限额以上的普通门诊费用由个人承担。

第二十一条 “两病”普通门诊待遇。“两病”是指尚未达到城乡居民基本医疗保险门诊特殊病认定标准的参保人员。在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内的药品费用（乙类药品个人先行自付10%），一级以下定点医疗机构为70%，二级定点医疗机构为65%，三级医疗机构为60%。不设起付线，参保年度内高血压支付限额为每人每年800元，糖尿病支付限额为每人每年1200元，同时患高血压和糖尿病的合并支付限额每人每年2000元。 “两病”普通门诊待遇和门诊特殊病中高血压和糖尿病医疗待遇不得同时享受。

第二十二条 大病保险政策。城乡居民大病保险政策实行自治区级统筹，经基本医疗保险报销后，对符合大病保险赔付规定的医疗费用，按保险合同进行赔付。年度最高赔付限额14万元。

第二十三条 医疗救助政策。经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付住院医疗费用，按规定给予医疗救助。具体救助办法另行制定。

第二十四条 城乡居民基本医疗保险年度内发生跨年度医疗费用的实行分年度结算；城乡居民孕产妇分娩和新生儿（0-28天）抢救治疗费用按规定给予全额支付，婴儿未上户死亡的，其产生医疗费用由其母亲基本医疗保险统筹基金予以支付，并计入母亲基本医疗保险基金年度最高支付限额内；参保人员急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按照住院医疗费用报销规定执行。

第二十五条 对城乡居民建档立卡贫困人口符合规定的住院、门诊特殊病医疗费用提高5%的报销比例。

第二十六条 跨省异地就医报销政策，按上述政策规定执行。

第二十七条 城乡居民基本医疗保险执行全区统一目录，按照西藏自治区制定出台的基本医疗保险“药品目录”“诊疗项目”“服务设施范围”，即“三个目录”执行。“药品目录”中的甲类药品需由参保人员自付10%；“诊疗项目”目录中部分支付费用部分需由参保人员自付2%，诊疗项目目录和服务设施范围中不予支付费用部分需由参保人员自付100%。

第二十八条 参保人员有下列情形之一发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付：

（一） 非定点医疗机构就医的；

（二） 超过相关部门规定医疗收费标准的；

（三） 出国出境就医的；

（四） 因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故等明确有他方责任的；

（五） 因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的；

（六）因各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等进行治疗的；

（六） 突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的；

（八）未参加本统筹区城乡居民医保的人员产生的医药费；虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费用的;

（九）国家和自治区、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形的。

第五章 就医结算

第二十九条 参保人员持城乡居民医保卡和身份证，就近选择相应级别定点医疗机构就医。所发生的住院和门诊特殊病、普通门诊医疗、“两病”门诊医疗支付费用，统筹基金支付的部分由在定点医疗机构直接持卡结算，自付部分由个人支付。

第三十条 推进以按病种付费为主的多元复合支付方式改革，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，建立健全城乡居民基本医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第三十一条 因病情需要转往上级定点医疗机构就诊的，由就诊定点医疗机构逐级转诊并出具转诊转院证明。未按规定办理转诊转院手续的（危、急、重症除外），按规定降低支付比例10%。

 第三十二条 参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间因病在统筹区外住院的，应在入院3日内由参保登记部门出具相应证明报所属医保部门登记备案。

第三十三条 在我区跨省异地就医直接结算系统未完善实现之前，在区外发生的医疗费用，需由个人先行垫付全部医疗费用后，持出院证明、住院发票原件、费用清单、诊断证明、转诊转院证明、身份证复印件等相关资料，回所属参保地医保部门申请结算支付。

第六章 定点医疗机构的管理

第三十四条 城乡居民基本医疗保险定点医药机构，按照国家、自治区制定的准入原则和办法实施准入、退出和监管，建立考核评价机制，结果向社会公开。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

第三十五条 拉萨市医保部门按年度统一签订医药服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范、统筹基金支付费用控制指标（含范围外用药控制率、基本药品备药率、大型仪器检测阳性率、住院与门诊占比率、转院率）、医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。县（区）医保部门按照属地化管理原则，严格按医药服务协议做好本区域定点医药机构日常监督管理服务工作。

第三十六条 定点医药机构必须严格执行各项法律法规和定点协议，严格执行城乡居民基本医疗保险政策，建立和完善内部管理制度，主动接受医保部门的监管。医院内部要设立专门机构和结算窗口，配备专职人员，负责做好城乡居民基本医疗保险的日常业务和管理工作。

第三十七条 定点医药机构应遵循“三大目录”的规定，严格遵守医药服务规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费。使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目须预先告知患者或其家属，并签字同意。

第三十八条 定点医药机构必须认真查验就医人员的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床、叠床住院现象。必须真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书，严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。

第三十九条 定点医药机构应设置医疗保险政策宣传和公示栏，加强城乡居民基本医疗保险政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，定期公示参保人员待遇支付情况（涉及个人隐私内容除外）。

第七章 基金管理

第四十条 城乡居民医疗保险基金收支严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。医保部门设立统一的支出专户，用于基金支出核算，分类记账。财政专户和支出专户产生的利息，全部归入基金收入。

第四十一条 城乡居民基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡，出现支付不足时，需要市、县区财政给予补贴，经市政府批准后执行。

第四十二条  建立健全市级城乡居民基本医疗保险基金风险调剂金制度，防范基金风险。各县（区）应当于每年9月底前，按照上年度城乡居民医疗保险基金收入的5%，向市级财政上缴市级风险调剂金。当县（区）城乡居民医疗保险基金支出出现缺口时，市级风险调剂金解决80%，剩余20%县（区）财政承担。当县（区）申请的调剂金超过上缴市级调剂金的2倍时，超出部分由同级财政承担。对未完成基金征缴计划和未按规定及时、足额上缴城乡居民医疗保险基金风险调剂金的县（区），市级将不予调剂。

第四十三条 市医疗保障局、财政部门应根据城乡居民基本医疗保险市级风险调剂金的使用情况，适时对城乡居民基本医疗保险市级风险调剂金上缴比例进行调整。

第四十四条 按照城乡居民基本医疗保险基金预决算制度，编制基金预决算草案和报告。

第八章 工作职责

第四十五条 各县（区）政府是城乡居民基本医疗保险的责任主体，要加强对城乡居民医疗保险工作的统一领导，负责建立健全领导机构和工作机制，解决相关问题；组织开展参保对象的信息采集登记、确定缴费档次。各单位（寺庙）、乡镇（街道办事处）、村委会（社区）负责本辖区内参保人员个人基础资料审查、参保登记、医保卡发放等有关工作。

第四十六条 医保部门负责会同财政、卫生健康等有关部门共同制定本辖区城乡居民基本医疗保险相关政策制度，加强对城乡居民基本医疗保险基金进行监督，及时研究解决城乡居民基本医疗保险制度运行中的重大问题。

第四十七条 卫生健康部门负责医疗机构资格准入，加强医疗服务行为的监管。

第四十八条 医保部门负责城乡居民基本医疗保险基金、业务经办和自治区内异地就医联网即时结算、跨省异地就医联网即时结算经办监管；诊疗项目价格和服务设施收费标准的制定及监督管理，合理控制医疗服务价格水平；加强对医保经办机构、定点医药机构落实城乡居民医保政策的监督管理，确保基金运行安全；积极推进医保信息化建设。

第四十九条 财政部门履行资金监管职责，建立健全财务管理制度，组织落实基金的预算、核算、分析和考核工作，及时反映基金收支状况，确保财政补助资金及时到位和城乡居民基本医疗保险基金的安全运行。   

第五十条  市场监管部门负责对城乡居民基本医疗保险定点医药机构药品监督管理局，确保药品安全。

第五十一条 民政部门负责做好全市医疗救助对象的精准识别工作。 

第五十二条 审计部门负责城乡居民医保基金的审计监督工作，并按年度审计，出具审计报告。

第五十三条 残联部门负责做好重度残疾人员的身份确认工作。

第五十四条 扶贫部门负责做好建档立卡贫困人员的身份确认工作。

第五十五条  退役军人事务局负责做好重点优抚对象的身份确认工作。  

第九章 监督管理

第五十六条 市医保部门规范和统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办，按照便民、高效、合规的原则，制定完善全市城乡居民基本医疗保险业务经办规程，简化服务程序，方便参保患者，提升经办管理服务水平。

    第五十七条 经信部门、大数据局、医保部门应当整合信息资源，健全完善城乡居民基本医疗保险信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上智能监管，统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与自治区、国家级信息系统对接，加快实现自治区内直接结算和跨区就医联网审核与即时结算业务。各级财政部门要加大对医保信息系统平台建设、运行维护资金的投入。

第五十八条 对违反城乡居民基本医疗保险政策规定、侵害参保人员利益以及侵占、骗取医保基金的，任何组织或者个人可向医保部门举报、投诉。

第五十九条 参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医保部门追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并按照有关规定进行处理；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

（一）将本人的医保卡借给他人冒名就医和伪造或冒用他人医疗保险卡就医的；

（二）伪造、涂改医疗文书、医疗票据等有关凭证，骗取基本医疗保险基金的；

（三）医患勾结及其他骗取基本医疗保险基金行为的；

（四）国家法律、行政法规、规范性文件禁止的其他行为。

 第六十条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保部门追回统筹基金已支付费用，并依照相关法律法规予以处罚；情节严重的由医保部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的移交司法机关，依法追究刑事责任。

（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的继续滞留住院的；

（二）未按规定查验身份证明和医疗保险卡或社保卡，导致他人冒名住院的；

（三）经核实无病历记载、病历记载与发生的医疗费用不相符或过度用药和诊疗行为的；

（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

（五）违反服务协议规定费用控制指标之一的；

（六）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

第六十一条 医保经办机构、单位、寺庙、乡镇、街道（社区）工作人员有下列行为之一的，对直接责任人和相关责任人，由相关部门按有关规定进行处理；构成犯罪的移交司法机关，依法追究刑事责任。

（一）减免应当缴纳医疗保险费的；

（二）违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（三）与未取得定点资格的医疗机构签订医疗服务协议的；

（四）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的。

第十章  附  则

第六十二条　建立机构、工作人员经费保障机制，城乡居民基本医疗保险工作机构、工作人员经费、经办运行管理费用等，由市、县区组织财政部门予以保障；

第六十三条　相关部门应当切实加强医保经办机构建设，整合城乡居民基本医疗保险经办管理资源，提高经办效率。所需工作人员编制数量、办公地址、信息系统配置和设施设备，结合经办管理服务工作量和服务对象给予合理配置。

第六十四条　城乡居民基本医疗保险违规行为及处理办法按照《中华人民共和国社会保险法》及国家、自治区关于医疗保障的相关规定执行。

第六十五条　本实施办法未尽事宜按国家、自治区基本医疗保险有关规定执行，原规定中与本办法规定不一致的，按本实施办法规定执行。税务部门要根据本办法制定城乡居民基本医疗保险基金扩面征缴等配套。

第六十六条　本办法由拉萨市人民政府负责解释，自2020年1月1日起执行。